ミネラルウォーター おいしい水 一万年純水 宅配 販売 通販 サイトへ戻る
| 【ミネラルウォーター おいしい水 一万年純水 宅配 ファックス注文書】 |
| ・一万年ドットコム御中FAX092-565-1506 この用紙を印刷してお使いください。 |
| ・確認のご案内をお送り致しますので、必ずFAX番号又はメールアドレスをご記入ください |
| お客様情報 | |||
| お名前 | |||
| フリガナ | |||
| 郵便番号 | |||
| ご住所 | |||
| 電話番号 | |||
| FAX番号 | |||
| メールアドレス | |||
| 注文内容確認方法 | □FAX □メール | ||
| お支払い方法 | □代金引換 □銀行振込(先払い) | ||
| ※銀行振込先:イーバンク銀行(銀行コード0036)
オペラ支店(支店コード205) 普通2199002 ササキ マユミ |
|||
| 配達希望日 | 月 日( ) ※希望される場合のみご記入ください | ||
| 配達時間帯 (希望される場合のみ記入) |
□10時〜12時 □12時〜14時 □14時〜16時 □17時〜19時 □18時〜20時 □19時〜21時 □20時〜22時 |
||
| ご注文明細 | |||
| 商品番号 | 商品名 | 数量 | 金額 |
| 商品合計 | |||
| 備考・通信欄 | |||